様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　申請日　　　年　　月　　日
我孫子市公共施設使用者登録申請書
登録番号									※この欄は、記入しないでください。	

※下記の太枠内（裏面あり）を記入してください。
ふりがな		希望パスワード（英数混在、任意の４～８桁。記号は、使えません。）
※新規登録者のみ記入	
団体名
又は氏名			
										
登録済み施設	□公民館　　□体育施設　　□市民プラザ　　□近隣センター・市民センター
□千葉県福祉ふれあいプラザ　　□その他（　　　　　　　　　　）	
登録希望施設	□公民館　　□体育施設　　□市民プラザ　　□近隣センター・市民センター	
代表者	ふりがな		
	氏　名		
	電話番号	(自宅)
－　　　　－	(携帯)
　　　　　－　　　　－	
	住　所	〒　　　－	
	予約情報通知先メールアドレス	　　　　　　　　　　　＠
※抽選結果や予約内容のメールでの送信を希望する場合は、記入してください。	
活動内容	□教育・学習　　□人文・社会科学　　□自然科学　　　　　□産業・技術・情報
□芸術・文化　　□音楽・芸能　　　　□郷土　　　　　　　□環境　　　　□女性
□スポーツ・レクリエーション　　　　□家庭生活・趣味　　□市民生活・国際関係
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	※活動内容を具体的に記入してください。	
	区分　※体育施設を利用する方のみ選択してください。
　　□アマチュア　　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
※上記の内容に変更が生じた場合は、届出が必要です。（裏面も記入してください。）
－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－
職員記入欄
本人確認欄	□運転免許証  □マイナンバーカード □住民基本台帳カード □学生証 □その他（　　　　　　　　　　　）	
住所区分	□市内　 □取手市　 □その他市外	営利区分	□営利　　□非営利	
受付館	□我孫子地区公民館　□湖北地区公民館　□市民体育館　□市民プラザ
□（　　　　　）近隣センター　□湖北台市民センター	

受　付	入　力	確　認	FAX	カード受渡	
			／	／	

FAX送信先	
□我孫子地区公民館　□市民体育館
□市民プラザ　　□市民協働推進課	

主な活動場所	□我孫子地区公民館　□湖北地区公民館　□市民プラザ　□市民体育館
□（　　　　）近隣センター□湖北台市民センター□その他（　　 　）	
会　員　数	　　　　　　人（うち市外在住者　　　　　人）	
会員年齢層	□青年者（１７歳以下）　　□成年者（１８歳以上６５歳未満）
□高齢者（６５歳以上）　　□婦人（女性のみの団体）　　　　　※複数回答可	
会　費　等	□無　　□有	
	入会金　　　　　円	会費 年・月　　　　円	材料費 月・回　　　　円	
講師(指導者)	　□無　　□有（講師氏名　　　　　　　　　　　　　　　）	
	謝　礼	　□無　　□有（　月・回　　　　　　円　）	
会 員 募 集	　□無　　□有	
情 報 公 開	□活動情報を公開してよい　　□活動情報を公開したくない
（※公開内容は、次のとおりです。）
団体名（個人名）・代表者名・電話番号・活動内容・主な活動場所	
【使用目的について】
我孫子市公共施設では、次の目的での使用を認めていません。ただし、（４）及び（５）の要件については、体育施設及び我孫子市民プラザに限り認められる場合がありますので、各施設の窓口で御相談ください。
（１）政治団体による寄附・入会などの勧誘目的で施設を使用しません。・・・・・・□はい
（２）宗教の布教・入信等の勧誘目的で施設を使用しません。・・・・・・・・・・・□はい
（３）同一又は類似の活動目的、会員構成で既に使用者登録していません。・・・・・□はい
（４）企業や個人営業に関する営利目的で施設を使用しません。 ・・・・・・・・・□はい
（５）教室（指導者自らが受講料等を徴収するもの）などを行う目的で施設を使用しません。
・・・・・・・・・□はい
※公民館の使用に当たっては、我孫子市公民館条例第９条各号のいずれかに該当する場合は、使用できません。
※虚偽の内容で登録した場合は、登録が抹消され、我孫子市公共施設の使用ができなくなります。	
【施設使用同意書】
（１）我孫子市公共施設の使用に当たっては、各施設の条例及び規則を遵守することに同意します。
（２）「ちば施設予約サービス」の使用に当たっては、「ちば施設予約システム利用規約」を遵守することに同意します。
（３）我孫子市以外の「ちば施設予約サービス」参加自治体の施設を利用する場合は、我孫子市から当該自治体に、登録情報を提供することに同意します。
年　　　月　　　日
　　　　　		　　　　　　　　　氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
御記入いただいた個人情報は、個人情報の保護に関する法律及びちば施設予約サービスの個人情報の取扱いに則り厳重に管理し、我孫子市公共施設の使用のための使用者登録、帳票の発行及び予約に関する確認以外では使用いたしません。